Surat Keterangan: V4.1 Nikah

Atribut Surat & Lokasi Akad

Nomor Formulir N1

Nomor Pengantar Desa (N9)

Nomor Surat Wali (N8)

Nomor Surat Kematian (N6)

Tanggal Terbit Berkas

Kepala Desa Tegorejo

Detail Rencana Akad (Model N2)

Hari Akad Nikah

Tanggal Akad Nikah

Waktu Akad Nikah

Nama KUA Kecamatan

Tempat Akad Nikah

Tampilkan:

LAMPIRAN IV

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG

PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH

Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN	: TEGOREJO
KECAMATAN	: PEGANDON
KABUPATEN/KOTA	: KENDAL

FORMULIR PENGANTAR NIKAH
Nomor : 474.2/38/VI/2025

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama Lengkap & Alias	: KARIM ABDUL JABBAR
Nomor Induk Kependudukan (NIK)	: 332410.200199.0002
Jenis Kelamin	: LAKI-LAKI
Tempat dan tanggal lahir	: BATANG, 20 JANUARI 1999
Kewarganegaraan	: INDONESIA
Agama	: ISLAM
Pekerjaan	: WIRASWASTA
Alamat	: DESA TEGOREJO RT 01 RW.002 KEC.PEGANDON KAB.KENDAL
Status pernikahan Laki-Laki	: JEJAKA

Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria:

Nama Lengkap & Alias	: ANSORI
Nomor Induk Kependudukan (NIK)	: 332410.160270.0002
Tempat dan tanggal lahir	: KENDAL, 16 -02- 1970
Kewarganegaraan	: WNI
Agama	: ISLAM
Pekerjaan	: WIRASWASTA
Alamat	: DESA TEGOREJO RT.01 RW.002 KEC.PEGANDON - KENDAL

dengan seorang wanita:

Nama Lengkap & Alias	: SITI NUR AZIZAH
Nomor Induk Kependudukan (NIK)	: 332410.550573.0002
Tempat dan tanggal lahir	: BATANG, 15 -05- 1973
Kewarganegaraan	: WNI
Agama	: ISLAM
Pekerjaan	: MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat	: DESA TEGOREJO RT.01 RW.002 KEC.PEGANDON – KENDAL

Demikian, Surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tegorejo, 24 JUNI 2025

Kepala Desa Tegorejo

( UDI YONO )

LAMPIRAN VI

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG

PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N2

Perihal

: Permohonan kehendak nikah

Tegorejo, 24 JUNI 2025

Kepada yth,

Kepala KUA Kecamatan PEGANDON

di - Tempat

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama:

Calon Suami	: KARIM ABDUL JABBAR
Calon Istri	: KHOLIFATUL FITRIYANI
Hari / Tanggal / Jam	: KAMIS , 07 AGUSTUS 2025 / JAM 08.00 WIB
Tempat Akad Nikah	: DI RUMAH Bp. ROBBY DESA PUGUH RT.02 RW.005 KEC.PEGANDON KAB. KENDAL

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:

Surat pengantar nikah dari Desa/Kelurahan (Model N1)
Persetujuan calon mempelai (Model N4)
Fotokopi KTP
Fotokopi Akte Kelahiran
Fotokopi Kartu Keluarga
Paspoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima Tanggal ...................

Kepala KUA/Penghulu

( .................................... )

Space

Pemohon

( KARIM ABDUL JABBAR )

LAMPIRAN IX

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG

PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N5

SURAT IZIN WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. ORANG TUA KANDUNG / WALI / PENGAMPU

1.	Nama Lengkap Ayah	: ANSORI
2.	Bin	: M. CHUDRI NOOR
3.	NIK	: 332410.160270.0002
4.	Tempat & Tanggal Lahir	: KENDAL, 16-02-1970
5.	Alamat	: DESA TEGOREJO RT.01 RW.002 KEC. PEGANDON – KENDAL

1.	Nama Lengkap Ibu	: SITI NUR AZIZAH
2.	Binti	: ASMU'I
3.	NIK	: 332410.550573.0002
4.	Tempat & Tanggal Lahir	: KENDAL, 15-05-1973
5.	Alamat	: DESA TEGOREJO RT.01 RW.002 KEC. PEGANDON – KENDAL

adalah ayah dan ibu kandung / wali / pengampu dari:

Nama lengkap dan alias	: KARIM ABDUL JABBAR
Bin	: ANSORI
Tempat & Tanggal Lahir	: BATANG, 20 JANUARI 1999

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan:

Nama lengkap dan alias	: KHOLIFATUL FITRIYANI
Binti	: ROBBY
NIK	: 332410.710101.0001
Tempat & Tanggal Lahir	: KENDAL, 31 JANUARI 2001
Alamat	: DESA PUGUH RT.02 RW.005 KEC. PEGANDON KAB. KENDAL

Demikian Surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan seperlunya.

Ayah / Wali

( ANSORI )

Tegorejo, 24 JUNI 2025

Ibu / Wali

( SITI NUR AZIZAH )

LAMPIRAN X

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG

PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Model N6

KANTOR DESA/KELURAHAN	: TEGOREJO
KECAMATAN	: PEGANDON
KABUPATEN/KOTA	: KENDAL

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI
Nomor : 3324-KM-06122017-0016

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. DATA YANG MENINGGAL DUNIA

1. Nama lengkap dan alias	: SUKONO
2. Bin/Binti	: BADRI / PATONAH
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK)	: 332410.311253.0002
4. Tempat dan tanggal lahir	: KENDAL, 31 -12- 1953
5. Agama / Pekerjaan	: ISLAM / PETANI
6. Alamat Tempat Tinggal	: DESA TEGOREJO RT.02 / RW.005 KEC. PEGANDON – KABUPATEN KENDAL
7. Tanggal Meninggal Dunia	: 05 OKTOBER 2017
8. Tempat Meninggal Dunia	: DESA TEGOREJO RT.02 RW.005 - PEGANDON

Yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari:

B. DATA PASANGAN YANG DITINGGALKAN

1. Nama lengkap dan alias	: BADRIYAH
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK)	: 332410.470661.0001
3. Tempat dan tanggal lahir	: KENDAL, 07 JUNI 1961
4. Kewarganegaraan / Agama	: INDONESIA / ISLAM
5. Alamat Tinggal	: DESA TEGOREJO RT.02 RW.005 KECAMATAN PEGANDON KABUPATEN KENDAL

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

Tegorejo, 17 JUNI 2025

Kepala Desa Tegorejo

( UDI YONO )

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama Lengkap	: KARIM ABDUL JABBAR
Bin	: ANSORI
Jenis Kelamin	: LAKI-LAKI
Tempat, Tanggal Lahir	: BATANG, 20 JANUARI 1999
No. NIK	: 332410.200199.0002
Warga Negara / Agama	: WNI / ISLAM
Pekerjaan	: WIRASWASTA
Tempat Tinggal	: DESA TEGOREJO RT.01 / RW.002 KEC. PEGANDON KAB. KENDAL – JAWA TENGAH

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya, sampai surat ini ditandatangani belum pernah menikah dengan siapapun dan dengan cara apapun baik secara syara' maupun lainnya.

Surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi persyaratan pernikahan saya dengan calon istri saya:

Nama Lengkap	: KHOLIFATUL FITRIYANI
Tempat, Tanggal Lahir	: KENDAL, 31 JANUARI 2001
Warga Negara / Agama	: WNI / ISLAM
Pekerjaan	: WIRASWASTA
Alamat	: DESA PUGUH RT.02 RW.005 KECAMATAN PEGANDON KAB. KENDAL

Dan apabila dikemudian hari, surat pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia untuk menanggung segala akibat yang terjadi dengan tidak melibatkan pihak-pihak yang menangani pernikahan saya saat ini.

Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari siapapun dan digunakan seperlunya.

Saksi-Saksi :

1. MASDUKI : .......................

2. ARIYANTO : .......................

Mengetahui,

Kepala Desa Tegorejo

( UDI YONO )

Tegorejo, 24 JUNI 2025

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp 10.000

( KARIM ABDUL JABBAR )

PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

KECAMATAN PEGANDON

DESA TEGOREJO

Jl. Raya Tegorejo – Pegandon Kab. Kendal 51357 | KODE WILAYAH : 33.24.10.2002

SURAT KETERANGAN PENGANTAR
No. 474.2 / 38 / VI / TGRJ

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

1. Nama	:	KARIM ABDUL JABBAR
2. Tempat & Tanggal Lahir	:	BATANG, 20-01-1999
3. Kewarganegaraan/Agama	:	INDONESIA / ISLAM
4. Pekerjaan	:	WIRASWASTA
5. Alamat Tempat Tinggal	:	DK. KERSAN RT.01 RW.002, Desa Tegorejo Kecamatan Pegandon, Kabupaten Kendal
6. Surat Bukti Diri	:	No. KTP / NIK: 332410.200199.0002
7. Keperluan	:	BORO NIKAH MASUK KE RUMAH Bp. ROBBY DESA PUGUH RT.02 RW.005 KEC. PEGANDON KABUPATEN KENDAL .
8. Berlaku mulai	:	Tanggal 24-06-2025 s/d SELESAI
9. Keterangan lain-lain	:	Yang bersangkutan benar-benar warga Desa Tegorejo

Tanda tangan pemegang,

( KARIM ABDUL JABBAR )

Mengetahui Camat,

( ......................... )

Tegorejo, 24-06-2025

KEPALA DESA TEGOREJO

( UDI YONO )

Nomor	: 474.2/B-05/VI/2025
Lampiran	: -
Perihal	: Pemberitahuan kekurangan syarat / penolakan nikah/rujuk*)

Nama Lengkap	: ROBBY
Bin	: ASMU'I
Tempat, tanggal lahir	: KENDAL, 12 - 05 - 1974
Warganegara / Agama	: WNI / ISLAM
Pekerjaan / Alamat	: WIRASWASTA / DESA PUGUH RT.02 RW.005 KECAMATAN PEGANDON KAB. KENDAL
Status Wali	: NASAB
Hubungan wali / sebab	: AYAH KANDUNG

Sistem Administrasi Pernikahan (SIAK-NIKAH)

Atribut Surat & Lokasi Akad

Detail Rencana Akad (Model N2)

Profil Calon Suami (Mempelai Pria)

Profil Calon Istri (Mempelai Wanita)

A. Data Ayah (Suami)

B. Data Ibu (Suami)

Atribut Wali Nikah (Model N8)

Saksi-Saksi (Surat Pernyataan)

Surat Keterangan Kematian (Model N6)

C. Data Pasangan yang Ditinggalkan (N6)

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA KENDAL

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN PEGANDON

PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

KECAMATAN PEGANDON

DESA TEGOREJO